Prekomerno pitje tekočin lahko poruši razmerje v ledvicah

14/03/2024

Ob svetovnem dnevu ledvic smo se pogovarjali z vodjo oddelka za dializo v Splošni bolnišnici dr. Franca Derganca Nova Gorica Silvanom Saksido, dr. med.,  spec. interne medicine. Danes vam ponujamo prvi del intervjuja, drugi del bomo objavili jutri. Priporočamo zelo obširen pogovor o ledvicah.

Silvan Saksida, dr.med., spec. interne medicine, svoje življenje in delo ste posvetili raziskovanju in zdravljenju ledvic. Gre za edinstven organ. Lahko rečemo, da je to najboljši filter v človeškem telesu?
Ledvica so res edinstven organ. Zlahka lahko rečemo, da so najboljši filter v človeškem telesu. V primerjavi z drugimi organi prefiltrirajo največ krvi. Podoben filter so tudi jetra, ampak skozi ledvica teče veliko več krvi in veliko več krvi se prečisti.

So ledvice samo filter krvi in v seč izločajo odpadne produkte presnove ali so še veliko več?
Ledvica so veliko več kot samo filter krvi. V njih nastajajo tudi druge snovi. Določeni hormoni, ki so potrebni za nastajanje rdečih krvničk in so nujno potrebni za delovanje našega organizma. Ledvica so vpletena tudi v uravnavo metabolizma kosti. Aktivirajo vitamin D, ki se prek črevesja absorbira v kri in prek jeter predela.

Večina ljudi ima dve ledvici. Delujeta v paru ali samostojno? Kaj dela ena in kaj dela druga ledvica?
Večina ljudi ima dve ledvici. Izjemoma se nekateri rodijo z eno ledvico oziroma eno združeno ledvico. Zgodi se zelo redko, v času nosečnosti pride do določenih  motenj in se razvije samo ena ledvica. Drugače imamo dve. Delata istočasno in v sodelovanju. Imata popolnoma enako funkcijo. Tako da četudi ostanemo brez ene ledvice, funkcijo delovanje prevzame tista ledvica, ki ostane. Ponavadi se poveča. In poskuša v enaki meri opravljati funkcijo obeh ledvic.

So ljudje z eno ledvico prikrajšani na kakšnem področju ali pač ne?
Z eno ledvico se da kar normalno živet. Je pa res, da morajo ljudje, ki imajo samo eno ledvico, temu prilagodit svoj življenjski slog. Treba je pazit na kakšne okužbe, to lahko poslabša situacijo. Ali pa če ima nekdo prirojen zvišan krvni tlak. Tudi to je nevarno. Ali pa če se pojavi sladkorna bolezen, bolezni srca ali drugih organov. Morda druge bolj redke bolezni. Bolnik mora biti zelo previden in to nadzirat. Ker pač ima samo eno ledvico, ki je dvakrat bolj obremenjena kot če bi imel dve.

Ledvici sta izjemno pridni delavki. Vsak dan prefiltrirata od 150 do 180 litrov krvi …
Ledvici sta izjemno pridni delavki, ker prečistita ogromno krvi. Je pa res, da morata biti za to početje zdravi. Če pride bo bolezenskih sprememb na ledvicah, seveda ta količina pade. In ne samo količina kot taka, ampak se začne slabšati tudi odstotek prečiščene krvi.

Sem se poigral s številkami: v življenju 70 let starega človeka ledvice prefilitrirajo cca. 25.550 litrov krvi. In se ne utrudijo. Gre torej za izjemno vzdržljivo ''mašino'' …
Ledvice so res izjemno vzdržljiva ''mašina'', ki deluje po točno določenih mehanizmih in je regulirana tudi z našim notranjim živčevjem. Življenjski slog ima velik vpliv nanje. Pa prehrana, pa vnos tekočin. Tudi kakšne razvade. Delovanje ledvic znajo poslabšati tudi nekatere bolezni. Nekatere vrste povišanega krvnega tlaka imajo pravzaprav podlago v boleznih ledvic oziroma ledvičnih žil.

Odrasel človek dnevno proizvede okoli 180 litrov primarnega seča, izloči pa ga le okoli 1,5 litra. Zakaj tako malo?
Približno od 1,5 litra do 2 litra. To je odvisno od vnosa tekočin. Ledvica so namreč regulator, ne samo odvajalec razgradnih produktov, ki nastajajo v organizmu. Uravnavajo tudi mineralno in tekočinsko ravnovesje. Teoretično bi moral človek spit na dan 180 litrov tekočin. Ker pa tega ne zmoremo, naša ledvica poskrbijo, da se prečisti samo tisti del, ki je nujno potreben. Da izločimo primerno količino razgradnih produktov, je pač potrebno toliko seča (cca. 2 litra). Takšen del je zadosten, da se kri primerno očisti. Ostalo pa ostane v telesu, da lahko tudi drugi organi normalno delujejo naprej. Drugače ne bi bilo pretoka krvi, niti v srce niti v ostale organe. In nas ne bi bilo več.

Če ledvice ne funkcionirajo kot bi morale, človek v bistvu sam sebe zastruplja. Ker ledvice izločajo tisto, česar ne rabimo: med njimi tudi toksine, ki so strupene snovi …
V našem telesu nastajajo različni razgradni produkti, ki jih mora organizem izločiti. Če so ledvica bolna in tega ne naredijo, potem se te strupene snovi, ki nastajajo vsak dan, kopičijo v našem telesu in povzročajo poškodbe drugih organov. Od srca, pljuč, žil, do kosti.

Kaj pa dednost, ko ima človek praktično zvezane roke?
Pri dednosti zaenkrat ne moremo še prav veliko pomagati. Mogoče se bo v prihodnosti z molekularnimi preiskavami, genetskim inženiringom in umetno inteligenco kaj odkrilo. Lahko pa z življenjskim slogom in samodisciplino pri dednih boleznih, ki so redke, upočasnimo slabšanje ledvične funkcije. Sicer imamo nekaj novih zdravil, ki tako ali drugače upočasnjujejo napredovanje teh dednih bolezni. Na nekatere pa žal nimamo vpliva in v zelo kratkem času pripeljejo do odpovedi ledvic. Tu mislim predvsem na imunsko pogojene bolezni, vnetja, ki zelo hitro poslabšajo ledvično funkcijo.

Še zmeraj gre dedovanje policistične bolezni ledvic v večini primerov po ženski liniji?
Res je, dedovanje policistične bolezni ledvic gre v večini primerov po ženski liniji, ampak je odvisno od tega, po katerem tipu se prenaša – ali po dominantnem ali po recesivnem. Če je po dominantnem tipu, jo imajo ženske naslednice. Če pa po recesivnem tipu, pa je kakšni ženski prihranjena ta bolezen. Morda jo dobi vsaka druga, vsaka tretja.

Drži podatek, da ima v naši državi vsak deseti težave z ledvicami?
Res je. V Sloveniji ima 10 odstotkov ljudi težave z ledvicami, ampak tudi zaradi drugih spremljajočih bolezni. Predvideva se, da bo v naslednjih 10 letih po celem svetu 700 milijonov ljudi, ki bodo  imeli težave z ledvicami zaradi načina življenja, ki ga imamo. Smo priča sindromu t.i. sedečega življenja. Drugače povedano:  se ne gibamo dovolj. Veliko je sladkorne bolezni, posledično tudi okvar ledvic in posledično zvišanega krvnega tlaka. To sta dva najpomembnejša dejavnika, ki slabšata ledvično funkcijo. Trendi v razvitem svetu so neugodni. V naslednjih 10, 20 letih bo ledvična bolezen kot taka eden glavnih zdravstvenih problemov, poleg kardiovaskularnih bolezni in raka.

V ledvicah pa lahko imamo tudi kamnolom in zaradi njega neznosne bolečine. Sem nekje prebral, da je bolečina zaradi ledvičnega kamna druga najhujša. Takoj za tisto, ki jo doživljajo mame ob rojevanju.
Vem, da je to ena izmed najhujših bolečin, ki jo lahko doživimo. Celo hujša kot pri srčno-mišičnem infarktu. To so zelo hude bolečine. Ledvica so pač mesto, kjer lahko pride do nastajanja kamnov. K temu moramo biti nagnjeni. Pri določenih ljudeh zaradi sestave seča. Pri prečiščevanju krvi, ki se želi izločit preko ledvic, pride do motenj in odlaganja določenih mineralov, ki zrastejo v kamenčke. Ti se potem odluščijo in lahko tudi zamašijo izvodila za seč. To povzroča neznosne bolečine. Lahko so tudi vzrok hujših ali trajnih poškodb ledvične funkcije.

Eni pravijo, pij veliko vode, pa ne boš imel problemov z ledvicami? Je to dovolj?
To drži deloma. Do trenutka, ko popijemo med 2 in 3 litri tekočin v poletnih časih. Seveda je odvisno od človeka do človeka: koliko se znojimo, koliko smo aktivni in kakšnim vremenskim razmeram smo izpostavljeni. Potem lahko popijemo tudi več. Je pa res, da je lahko prekomerno pitje, ki je ponavadi psihično pogojeno, zelo nevarno. Sčasoma pripelje do slabšega delovanja ledvic. Ob prekomernem pitju se porušijo razmerja znotraj ledvic, ne opravljajo več tiste čistilne funkcije, ki so jo prej imele. Ker se nekako izgubi razlika med krvjo in notranjostjo ledvic. Ta razlika v koncentraciji določenih snovi pravzaprav skrbi za to, da počistimo toliko krvi kot jo počistimo. Če pa se pije preveč tekočin, potem se ta razlika izniči. In ledvice ne morejo več opravljat svoje funkcije kot sicer v normalnih razmerah.

Ko pride do kronične okvare ledvic, je rešitev dializa ali presaditev. Lahko to preprečimo s pomočjo zdravil?
V veliki meri lahko preprečujemo ali upočasnimo napredovanje kronične ledvične bolezni. Ko pride do dokončne odpovedi ledvic, pa je rešitev nadomestno zdravljenje. Bodisi s hemodializo, drugi način zdravljenja je peritonalna dializa. Se pravi trebušna dializa. V končni fazi pa imamo tudi možnost transplantacije. Torej presaditev ledvice. Je pa en majhen problem, ki mu rečemo starost. Populacija se namreč stara. Do 70. leta se še svetuje transplantacijo, potem pa ne več. Ta meja se je v zadnjih desetih letih pomaknila navzgor, iz 60 smo šli na 70.

Kateri pogoji morajo biti izpolnjeni, da se odločite za dializo? Kaj mora povedati diagnostika?
Zelo pomembno je,  kaj pove pacient. Klinična simptomatika je zelo pomembna. Danes se veliko gleda samo laboratorijske izvide, vendar se je vedno treba najprej pogovorit s pacientom. Ker ko ledvice dokončno odpovejo, se pojavi tudi splošna simptomatika: slabo počutje, utrujenost, nespečnost, izguba apetita, bruhanje. Ko so temu pridružene ustrezni laboratorijski izvidi, se pacientu predlaga eno, drugo ali tretjo obliko nadomestnega zdravljenja. V Ameriki in nekaterih drugih državah se pojavlja še ena četrta oblika. Tako imenovana konzervativna oblika zdravljenja. Gre za to, da se ljudje odločijo, da se bodo zdravili z zdravili do konca svojega življenja.

Katera je najbolj pomembna diagnostična metoda – analiza krvi, analiza urina ali merjenje krvnega tlaka? Ali pa kar vse tri v paketu?
Vse tri v paketu, poleg tega je potrebno upoštevat tudi slikovno diagnostiko. Vsaj ultrazvočni pregled. Da lahko rečemo, da ima nekdo kronično ledvično bolezen, nam to morajo potrditi ugotovitve klinične slike, laboratorijskih izvidov in slikovne diagnostike. Potem ga kot takega začnemo obravnavati in skušamo pomagati z zdravili, z urejanjem krvnega sladkorja in tlaka upočasnit napredovanje slabšanja ledvične funkcije. S slabšanjem ledvične funkcije namreč postanejo tudi simptomi, ki iz tega izvirajo, izrazitejši. Ne nastaja več dovolj hormonov, ni več dovolj presnove vitamina D. V končni fazi slabšanje krvi pripelje tudi do težav v delovanju drugih organov, zlasti srca, ker mora hitreje in več delat.

Kako se vidi razlika na sliki med zdravimi in nezdravimi ledvicami?
Gre za precejšnje razlike. Ponavadi je kronično okvarjena ledvica pomanjšana, ima drugačno strukturo tkiva, je neravnih kontur, valovita. Vidijo se tudi spremembe na votlem sistemu, kjer se zbira seč. Zmerimo tudi pretoke krvi v ledvičnem parenhimu. To nam da veliko podatkov, ali je kronična okvara ali ni. Prav tako se lepo vidi ciste pri ultrazvočni diagnostiki. Na podlagi anamneze in ultrazvočnega izvida se potem lahko sklepa, ali gre za dominantno obliko dedovanja ali recesivno. Za dokončno opredelitev pa je treba narediti genetsko testiranje.

Kaj sploh je dializa? Kaj se dogaja v človekovem telesu med postopkom dialize? Ker je aparat za dializo v bistvu filter, iz človekovega telesa vzame nečisto kri in vanjo vrne prečiščeno. Je tako preprosto?
Tako preprosto je, ni pa enostavno. Pri filtru gre za sintetsko narejeno membrano, za zelo majhne luknjice. Na eni strani teče kri, na drugi strani pa je pripravljena dializna raztopina. Razlika v koncentraciji snovi pravzaprav na nek način iz krvi v to dializno raztopino potegne strupene snovi, ki se potem odstranijo in jih zavržemo. Tako rekoč skoraj prečiščena kri se vrne nazaj v telo. Je pa res, da ta metoda ne opravi vsega dela kot ga opravi zdrava ledvica. Nekje 10 do 15 odstotkov ledvične funkcije. Vse druge spremljajoče stvari kot so pomanjkanje določenih hormonov, spremembe v delovanju kosti, pa poskušamo popravit z nadomestnimi zdravili.

Dializa bi morala potekati praktično vsak dan. Ledvice namreč delajo 24 ur na dan in prefiltrirajo 180 litrov krvi. Tu so naši pacienti približno 4 ure na dan, trikrat tedensko. To je zgolj 12 ur. Teden pa ima 168 ur. A vidite kakšna je razlika? Nič manj kot 156 ur. Z dializo torej opravimo zgolj del funkcije, ki jo ledvica sicer tekom celega dneva. Idealno bi bilo, da bi bili na dializi vsak dan od 6 do 8 ur. Je pa to nemogoče, ker je neživljenjsko. To se izvaja izjemno in zelo redko. Mislim, da bi bilo težko nekomu, ki je delovno aktiven, to izvajati. Tisti, ki je upokojen in ima za to čas, pa verjetno bi lahko. 

Imamo pa alternativno peritonalno dializo, ki v bistvu lahko poteka po določenem režimu praktično cel dan. Vendar to od pacienta zahteva nekaj več truda in samozavesti, ker to izvaja doma. Seveda se mora tega tudi naučit. Je zelo neodvisen in lahko opravlja skorajda vsa dela praktično doma in hodi v službo. Ker pač ni vezan na aparat, prostor in druge delavce zdravstvene nege, ki pri tem pomagajo. 

Obstaja tudi tako imenovana hibridna dializa,  kar pomeni, da recimo enkrat do dvakrat na teden pride pacient na klasično dializo, pri kateri prečiščujemo kri preko aparata, vmes pa ima doma peritonalno dializo. Vendar je tega v Sloveniji zaenkrat zelo malo. Obstaja tudi možnost dialize na domu kot hemodialize. To pa je kar zahtevna stvar, ker moraš imeti ustrezni prostor. Poleg tega pa še  dodatne operativne posege. Potreben je žilni dostop. In potrebno je vsaj dva do trimesečno izobraževanje pacienta, da se lahko sam priključi in odključi. Ves čas pa mora imeti podporo. Ustrezno strokovno usposobljene osebe doma, v primeru zapletov pa lahko kadarkoli pokliče in dobi ustrezna navodila. Mislim, da je v Sloveniji trenutno samo ena taka pacientka, ki se dializira doma praktično osem ur na dan. Vsak dan, razen nedelje.

V nekaterih centrih v Franciji se izvajajo tudi nočne dialize – 6 do 8 ur vsako noč. Pri teh pacientih so opažali, da je teh zapletov, o katerih sem govorili, bistveno manj kot pri tistih, ki se dializirajo dvakrat do trikrat tedensko čez dan.

Intervju s Silvanom Saksido, dr. med., spec. interne medicine, 2. del

Galerija