+386 (0)5 330 1000
Z laserjem smo vzpostavili zlati standard drobljenja ledvičnih kamnov
Oddelek za urologijo šempetrske bolnišnice se z novimi investicijami pospešeno modernizira. Kaj vse zmorejo nove aparature - laser za drobljenje ledvičnih kamnov, litotriptor, endoskopi in citoskop – nam je razložil Matej Kobal, dr. med., spec. urologije. Danes vam ponujamo prvi del intervjuja. Jutri bomo objavili še drugi del, v katerem vam bomo predstavili nov citoskop in problematiko prostate.
Lasersko drobljenje ledvičnih kamnov je najsodobnejša oblika kirurškega zdravljenja ledvičnih kamnov. In prav to vam je sedaj omogočeno, saj ste na oddelku za urogolijo realizirali lep investicijski paket …
Pred kratkim smo res realizirali dva večja nakupa iz lanskega finančnega načrta. Gre za sklop sistema za drobljenje ledvičnih kamnov. Ta obsega laser ter mehanski litotriptor. Druga investicija je nakup endoskopov, tako fleksibilnih kot tudi rigidnih z ustreznim monitorjem in procesorjem za ambulantno delo.
Gre za preboj na tehnološkem področju? Gre za prvi laser v naši bolnišnici za drobljenje ledvičnih kamnov?
Res je, kar se tiče laserja gre za novost v naši bolnišnici. Smo pa s tem laserjem naredili več kot en korak naprej. Gre namreč za laser z novejšo tehnologijo, t.i. Thulium fiber laser, ki omogoča tudi operacije benigne patologije na prostati. Z lasersko enukleacijo prostate se bomo tako v prihodnosti izognili odprtim operacijam benigno povečane prostate.
Katere so prednosti laserskega drobljenja ledvičnih kamnov v primerjavi z metodami, ki ste jih uporabljali do zdaj?
Glavna prednost laserja je ta, da nam omogoča zdravljenje različno velikih in različno trdih kamnov, ne glede na njihovo lokacijo v sečilih (ledvica, sečevod, mehur). Do sedaj smo pri nas zdravili samo paciente z manjšimi konkrementi, katere smo pobrali iz sečil s prijemalkami, paciente z večjimi kamni pa smo morali pošiljati na zdravljenje v druge ustanove (zunajtelesno drobljenje, lasersko zdravljenje). Skrajna možnost je bila odprta operacija pri nas.
Z laserjem se izognemo kakršnemukoli rezu in pooperativni brazgotini, bistveno hitrejša je pooperativna rehabilitacija. Ta nov aparat omogoča tudi perkutano drobljenje kamnov (odstranjevanje kamnov skozi delovni kanal, ki je vstavljen neposredno preko kože v ledvico). Tega zaenkrat še ne delamo, prve takšne operacije načrtujemo jeseni, v začetku najverjetneje s pomočjo kolega iz druge ustanove.
Lahko s tem laserjem poleg ledvičnih kamnov zdrobimo in pozdravimo tudi druge kamne v telesu (žolčnik, mehur, prostata)? Bil sem zelo presenečen, ko sem v medicinski literaturi prebral, da imamo lahko kamne tudi v mandljih, v trebušni slinavki, v nosu, v ustih …
Ta laser, ki smo ga dobili, je certificiran samo za drobljenje kamnov v sečilih. V svetu so že opisani primeri tudi zdravljenja npr. žolčnih kamnov. Omejitev ni v nezmožnosti laserja, ker aparat podrobi kamen ne glede na lokacijo. Večji problem vidim v dostopu do teh kamnov.
Mogoče bodo v prihodnosti tudi drugi specialisti v naši ustanovi potrebovali ta laser, kot ste sami omenili. Kamni namreč lahko nastanejo v različnih organih. Povsod, kjer zastaja tekočina/sluz/urin ... in imamo večjo koncentracijo mineralov, ki se oborijo, lahko nastanejo kamni. Tudi v primeru umetnih materialov v telesu (stenti, šivi, katetri,...), ki so v stiku s tekočinami, imamo veliko možnost nastanka kamnov na tem mestu.
Od česa je odvisen uspeh posega z laserjem?
Uspeh posega je odvisen od številnih dejavnikov: od anatomije sečil, od tega, ali gre že za kakšne predhodne posege z morebitnimi brazgotinami, pomembno je tudi, ali je prisotno hkratno vnetje na sečilih.
V pooperativni rehabilitaciji je pomembno, da se pacienti hidrirajo in so aktivni, saj ponavadi na ta način hitreje izločijo ostanke kamnov oz. droben pesek, ki nastane po drobljenju. Pacienti so po nezapleteni operaciji odpuščeni že naslednji dan, v nekaj dneh se vrnejo k vsakdanjim aktivnostim. Za primerjavo: pri odprti operaciji je hospitalizacija trajala običajno vsaj 4 dni.
Kako pa poteka zdravljenje z zdravili pred posegom?
Pred posegom pacientom predpišemo analgetike, prejmejo tudi zdravila za sproščanje gladkih mišic sečil. Če gre za manjši kamen, lahko tako pride do spontane izločitve kamna. Pri določenih tipih kamnov je možno tudi medikamentozno topljenje kamnov. Najpogostejši primer za to so uratni kamni, ker se ti kamni s korekcijo pH-ja urina zelo lepo zmanjšajo in pride hitro do njihove spontane izločitve.
So ledvični kamni zelo pogost pojav? Imate z njimi veliko dela? Drži podatek, da ima probleme z njimi vsak deseti Slovenec ali Slovenka? Koliko bolnikov potrebuje na leto takšno zdravljenje v naši bolnišnici?
So pogost pojav. Vsaj 10 odstotkov ljudi se tekom življenja sreča z ledvičnimi kamni. Tisti, ki so nagnjeni h kamnom, so naše stalne stranke. V ozadju je običajno kakšna metabolna nepravilnost, lahko je tudi kakšna anatomska odtočna motnja. To povzroča, da se v urinu nabira veliko mineralov, ki se potem združujejo v večje kamne. V naši bolnišnici se s takšno patologijo v povprečju srečujemo pri dveh do treh pacientih na teden. Z novim laserjem bomo tako lahko oskrbeli še približno 50 dodatnih pacientov, ki smo jih pred tem morali pošiljati v druge ustanove.
Gre pri ledvičnih kamnih za resno obolenje ali lahko samo zamahnemo z roko in rečemo, da jih bomo pač enkrat že izločili? In da sploh ni treba obiskat zdravnika …
Ledvični kamni so lahko zelo resna bolezen. Ne gre samo za hude bolečine. Če pride do vnetja ob kamnih, je to lahko resno stanje. Po drugi strani je to lahko tudi tiha bolezen, ki povzroči veliko škode. Če se manjši kamen zatakne v sečevodu, povzroči obstrukcijo tega sečevoda. Kamen se sčasoma veča in tako postopoma povzroči popolno zaporo iztoka urina iz ledvice, v tem primeru nimamo akutne bolečine, ki paciente privede na urgenco. Sčasoma ta ledvica preneha delati, končni rezultat je afunkcionalna ledvica, pacient tako nevede živi z eno delujočo ledvico.
Čeprav gre pri nekaterih pacientih za kamenčke velikosti 10 mm, povzročajo neznosne bolečine. Iz osebne izkušnje vem, da sem od bolečin grizel vzglavnik in da me je moralo reševalno vozilo peljati v sosednjo ulico, ker nisem bil sposoben hodit. Zakaj je tako hudo?
Osnovni princip te bolečine je ta, da kamen v sečevodu povzroči popolno obstrukcijo iztoka urina iz te ledvice. Nad kamnom se prične sečevod in predvsem votli sistem te ledvice širiti. Votli sistem se napihne kot vodni balonček in to boli.
Kako postavite diagnozo, da res gre za ledvične kamne? Iz česa sklepate, da gre prav zanje?
Najpogosteje je zgodba takšna: pacient pride z nevzdržnimi bolečinami na urgenco, boli ga levo ali desno ledveno. S preiskavami se nato ugotovi kamen v sečevodu, vedno ob tem kontroliramo tudi ledvično funkcijo.
Glede diagnostike je pri tem uporaben UZ, glavna diagnostična metoda pa je CT, lahko tudi brez kontrasta. CT pokaže vse kamne v sečilih, z izjemo kakšnih vnetnih kamnov, ki so brez mineralov. Slikovna diagnostika nam pove, ali gre za kamen, kje leži kamen in ali je obstrukcija na tej ledvici.
Laboratorijski izvidi nam le nakazujejo, da gre mogoče za ledvične kamne. V laboratorijskih izvidih lahko vidimo poslabšanje ledvične funkcije, v urinu se običajno vidi eritrociturija (eritrociti v urinu), kar je posledica draženja kamna po sluznici sečil.
Kdaj se odločite za operacijo? In zakaj med rizične poklicne skupine spadajo piloti?
Ko je bolečina nevzdržna in če sumimo na ledvične kamne, pacientu najprej pomagamo z analgetiki, lahko pa je potrebna tudi urgentna vstavitev tankega stenta mimo kamna, da s tem razbremenimo ledvico. Takrat urin teče po cevki mimo kamna v mehur. Bolečine popustijo, ledvična funkcija se izboljša.
Za operacijo se odločimo v primeru neznosnih bolečin, ob pogostih vnetij ob kamnih, če se kamen veča ali če se ledvična funkcija slabša.
Pri določenih poklicnih skupinah ljudi bi bilo zelo rizično samo opazovati kamne v ledvicah, ker si hudih bolečin med delom ne morejo privoščiti. Da ponazorim: če bi imel pilot nevzdržne bolečine med 10-urnim letom, bi imeli kompleksno situacijo kaj narediti.
Sam sem prebral vso možno literaturo, ker sem se hotel ledvičnega kamna znebiti brez kliničnega posega. Pa sem z obema nogama istočasno skakal po stopnicah šempetrske bolnišnice. Od devetega nadstropja do kleti, se vrnil z dvigalom na vrh in ponovil vajo. Tisti, ki so opazovali moje početje, so me gledali kot Mr. Beana ali pa mi v mislih že pisali napotnico za psihiatra. Spil sem tudi eno pivo. Očitno je to bila zmagovita kombinacija. Tik pred načrtovano operacijo sem kamen izločil. Odrešenje je bilo pekoče boleče, a se je splačalo …
Glede konzervativne terapije ste preizkušen recept izvedel zelo dobro. Tudi sam svojim pacientom svetujem skakanje po stopnicah oz. zmerno telesno aktivnost ob tem pa predvsem dobro hidracijo, uradno sicer ne piva. Vsekakor so tu na mestu še analgetiki ali kar kombinacija različnih analgetikov. Statistika pravi, da se manjši kamenčki (do 5 mm) v enem mesecu izločijo pri 95 odstotkih pacientov.
So pa tudi izjeme, ko se pacientom 3 mm kamen ustavi tik pred mehurjem in se kljub gibanju, hidraciji, medikamentozni terapiji ne izloči spontano. Čeprav je kamenček pred tem opravil že dolgo pot od ledvice do konca sečevoda. Tako se nam zgodi, da z operacijo odstranjujemo tudi 3 mm kamne.
Ko pacientu vzamete ledvični kamen in ga odrešite vseh muk, ga pošljete na analizo v laboratorij. Kaj se skriva v ledvičnih kamnih? Je njihova sestava izjemno pestra?
Kamne pošljemo na analizo v biokemični laboratorij v UKC Ljubljana. Njihova sestava je izjemno pestra: najpogostejši so kamni iz kalcijevega oksalata (kalcijev oksalat monohidrat, kalcijev oksalat dihidrat), kalcijevega fosfata in uratni kamni in ostali redkejši. Jih je pa vsaj 10 različnih tipov. Velikokrat imamo tudi po sestavi mešane tipe.
Naslednje vprašanje je rahlo filozofsko: Zakaj nastanejo ledvični kamni v telesu? Kateri vzvodi aktivirajo bolezen?
Za nastanek kamnov obstajajo različni vzroki. Pri teh, ki se zelo pogosto ponavljajo, je v ozadju verjetno neka metabolna nepravilnost. To pomeni, da se določene snovi v urin izločajo pretirano, tam se koncentrirajo minerali in se potem postopoma nabirajo v večje kamne. Lahko gre za kakšne anatomske nepravilnosti, ki povzročajo zastoj urina. Kamne lahko povzroči tudi kakšno vnetje. Velikokrat pa tudi ne vemo, zakaj nastanejo ledvični kamni.
Koliko je bil star vaš najmlajši bolnik z ledvičnimi kamni?
Moj najmlajši pacient je bil star okoli 20 let. Ledvični kamni so sicer možni tudi pri otrocih. Takšne paciente se ponavadi obravnava na Pediatrični kliniki v kliničnem centru v Ljubljani, kjer imajo možnost uporabe manjših in tanjših inštrumentov pri operacijah. Pri nas so takšni pacienti zelo redki.
Kaj lahko naredimo na področju preventive? Kakšen vpliv imajo na nastanek kamnov hrana, pijača, življenjski slog, dednost?
Za preprečevanje kamnov se priporoča štiri osnovne ukrepe: dobro hidracijo, manj soli v prehrani, manj živalskih proteinov v prehrani, več fizične aktivnosti. Res pa je, da nam hiter tempo življenja včasih vse to onemogoča, že sam se tega težko držim.
Pri nekaterih ljudeh pride do ponovitve ledvičnih kamnov, čeprav se striktno držijo vseh naših priporočil. Smo pa veseli, da lahko določene metabolne bolezni zdravimo in s tem pri veliki večini ljudi preprečimo ponovitev bolezni.
Asist. dr. Tomaž Smrkolj, dr. med. iz kliničnega oddelka za urologijo UKC Ljubljana je v svoji predstavitvi o kirurškem zdravljenju kamnov v sečilih zapisal, da laserska energija ob izhodu iz vodila segreva površino kamna do nastanka elektronskega oblaka (plazme) s temp. 2000 – 3000 stopinj Celzija, kamen se uplini. Je imel dr. Srmrkolj v mislih to, da boste v prihodnosti z lasersko tehnologijo uplinjevali kamne in bodo na ta način rešeni vsi problemi izločanja kamnov skozi sečevod? Saj bo kamen v bistvu izginil in ga ne bo več? Ali pa je to samo pobožna želja?
Ne vem, če je uplinjanje pravi izraz. Danes se v urologiji kamne drobi ali praši (se jih spremeni v prah). Laser, ki smo ga dobili, z določenimi nastavitvami omogoča, da se kamen zdrobi in se potem te fragmente odstrani z zanko ali prijemalko. S spremembo nastavitev pa se lahko ta kamen tudi upraši v zelo majhne prašne delce, ki gredo potem samodejno z uriniranjem iz telesa.
Z uplinjanjem bi dobili plin, posledično veliko zračnih mehurčkov v votlem sistemu ledvice, kjer je običajno voda oz. urin. Med operacijo preko inštrumenta konstantno dovajamo vodo v operativno polje in s tem omogočimo izpiranje. Če bi kamen uplinjali, bi dobili veliko zračnih mehurčkov, kar bi nam onemogočalo operacijo. Razvoj na področju drobljenja kamnov sicer gre predvsem v smer vedno manjših in tanjših inštrumentov.
Kaj pa zdravila? Se morda razvija učinkovita zdravila, ki bi preprečevala nastanek kamnov? Kaj je še možno narediti na področju terapije?
Velikokrat moramo pacienta prvič operirati, da pridobimo kamen za analizo in nato vemo, ali je sploh možno zdravljenje s terapijo, ki bi preprečila nastanek novih kamnov. Če je v telesu določenih snovi premalo (citrat, magnezij), je verjetnost za nastanek kamnov večja. Celotno analizo krvi in urina (24 urni urin) se opravi v sklopu t.i. metabolne obravnave, ki jo opravljajo nefrologi. V veliko pomoč jim je pri tem analiza konkrementa. Glede na rezultate lahko nato pacientom predpišejo terapijo, s katero se prepreči ponovne ledvične kamne.