Specialist intenzivne terapije Matej Valentinčič razkril, kaj vse zmorejo 'pametni ventilatorji'

01/07/2024

Centralna intenzivna terapija v šempetrski bolnišnici se intenzivno modernizira. Po nakupu 'pametnih' ventilatorjev smo se pogovarjali z Matejem Valentinčičem, dr. med., spec. interne medicine, spec. intenzivne medicine, ki nam je razkril, kaj vse zmorejo super moderne 'mašine'. Izpostavil je izjemno zahtevno obdobje covida in predstavil ambiciozno vizijo šempetrske intenzivne terapije.

V centralni intenzivni terapiji ste se na področju ventilatorjev izjemno okrepili. Boste lahko pomagali še več pacientom?
Dva nova ventilatorja smo dobili že lansko leto. Letos smo zaključili s posodobitvijo aparatur s petimi dodatnimi ventilatorji. Z zadnjim nakupom lahko rečem, da smo z ventilatorji zelo dobro opremljeni. Vsi so locirani v centralni intenzivni enoti. Zaradi novih ventilatorjev ne bomo mogli pomagati več pacientom, temveč bodo ti imeli bolj kvalitetno oskrbo.

Poleg obposteljnih ventilatorjih imamo tudi več prenosnih ventilatorjev, ki jih uporabimo, ko je potrebno bolnike odpeljati na določene preiskave ali posege. Še dva ventilatorja pa sta locirana v urgentnem centru, kjer služita oskrbi bolnikov s terena.

Ko človek, ki ne dela v zdravstvu, sliši za besedo ventilator, takoj pomisli na pomočnika v poletnih dneh, ki skrbi za to, da lažje prenesemo hudo vročino. Pri vas pa ventilator pomeni popolnoma nekaj drugega. Kaj so glavne funkcije ventilatorja v centralni intenzivni terapiji?
Če zelo poenostavim, je glavna vloga ventilatorja ta, da opravlja funkcijo dihalnih mišic. Poleg tega, da lahko nadziramo globino vdiha, število vdihov na minuto, na kakšne način bo vdih dan, pa lahko nadziramo tudi količino kisika, ki je doveden v vdihanem zraku. To so samo osnovne funkcije.

Novejši ventilatorji so pravi računalniki, ki lahko na podlagi zbranih podatkov presodijo ali bolnik potrebuje podporo in v kakšni meri. Lahko nam povejo celo to, kdaj je bolnik pripravljen za ekstubacijo (laično bi temu rekli odstranitev cevke vstavljene v trahejo). Vsekakor nam ventilatorji nove generacije olajšajo delo, saj s t.i. pametnimi programi omogočajo stalno spremljanje bolnikovih potreb po podpori dihanja in se temu tudi prilagajajo.

Čeprav gre za t.i. pametne 'mašine', pa moderni ventilatorji kljub vsemu potrebujejo človeka, da upravlja z njimi …
Res je, potrebujemo zdravnika, da z njimi upravlja, a je potreba po poseganju v sam ventilator veliko manjša kot je bila včasih. Nekoč smo morali vse parametre sami nastaviti in večkrat preveriti, ali deluje vse tako kot mora. Zdaj pa imajo ventilatorji sposobnost, da iz vdiha v vdih spremljajo, kakšne so potrebe pacienta in se temu primerno prilagajajo. To je velik napredek. Ni treba biti stalno pri pacientu, razen ko pride do večjih sprememb v zdravstvenem stanju bolnika oziroma do zapletov. Večino časa so ti novi ventilatorji sposobni sami voditi proces predvsem enostavne ventilacije. Če gre kaj narobe, nam ventilator to takoj sporoči. Takrat še zmeraj zahteva posredovanje zdravnika, ki potem ventilator prilagodi bolniku.

Kaj pa, če se ventilator pokvari? Vam sporoči svoj kolaps in potem greste takoj v akcijo?
Novi ventilatorji se ne pokvarijo kar tako. To so res zanesljivi aparati. Imajo notranjo baterijo, ki zdrži več ur. Vedno so priključeni na kisik. Včasih smo morali imeti za transport pacienta tako zrak kot kisik. Zdaj je dovolj, če imamo kisik, ker ima ventilator notranjo turbino in za zrak poskrbi sam. Če bi prišlo do začasnega izpada električne energije in če bi odpovedali tudi agregati, bi z našimi baterijskimi ventilatorji zlahka ventilirali bolnike.

Če pa bi šlo res vse narobe – da bi istočasno prišlo do izpada električne energije, odpovedi agregatov in bi se spraznila tudi baterija v ventilatorju - bi nemudoma prišla sestra in zdravnik ter takoj začela prebujati bolnika (predihovati z balonom). Imamo tudi dobro varovalko, ker ventilator zmeraj sporoči, da je z njim nekaj narobe, da je nehal delat. Če pa pride do kakšnih nepričakovanih zapletov pri delovanju ventilatorjev, imamo zmeraj rezervne aparate in jih lahko takoj zamenjamo. Ventilator nam tudi permamentno sporoča, kako polna je baterija. Tako kot telefon. Samo telefon te ne obvesti, preden bo nehal delati. Ampak kar naenkrat ugasne.

Kakšne so zmožnosti vaše intenzivne terapije? Koliko pacientov lahko spremljate na vašem oddelku?
Celoten oddelek za intenzivno terapijo ima skupno 14 postelj, 7 internističnih in 7 kirurških. V primeru potrebe po dodatnem sprejemu lahko vedno računamo na kolege anesteziologe za začasno mesto na njihovi strani. Seveda je sodelovanje vzajemno. Vsaka postelja je zaključena enota. Mora imeti ventilator, črpalke in perfuzorje za aplikacijo zdravil, monitor z različnimi dodatki. To tudi loči posteljo v intenzivni enoti od postelje na ostalih oddelkih.

Imamo še možnost nevromonitoringa, preko katerega vidimo, kakšna je globina sedacije oz. po domače kako globoko bolnik spi.  Anesteziologi se poslužujejo še icp elektrod, ki jo vstavi kirurg in s katero lahko spremljajo tlak v lobanji oziroma v možganih po poškodbah glave. Imamo tudi možnost sedacije ne samo s klasičnimi zdravili v žilo, ampak tudi z inhalacijskimi anestetiki, kar anesteziologi že nekaj časa uporabljajo pri anesteziji med samo operacijo. Imamo tudi možnost 24-urne dialize z uporabo različnih filtrov za odstranjevanje različnih potencialno toksičnih snovi mediatorjev in bakterijskih delcev.

Za internistično intenzivno terapijo je zelo pomemben tudi ultrazvok, ker nam pomaga pri oceni samega delovanja obtočil in za izvajanje posegov. Anestezija ima tudi anestezijske aparate, ki merijo ustreznost analgezije s pomočjo odziva zenice na bolečinski dražljaj. Sicer v centralni intenzivni terapiji delamo trenutno poleg mene še prim. izr. prof. dr. Matjaž Klemenc, dr. med., spec. interne medicine, spec. kardiologije in vaskularne medicine, Diana Bizjak, dr. med., spec. interne medicine, Gregor Budihna, dr. med., spec. interne medicine in Dean Miletić, dr. med., spec, interne medicine, ki pa je trenutno na kroženju v Ljubljana v sklopu specializacije iz kardiologije in vaskularne medicine.

Če se zgodi, da dobite preveč pacientov, jih pošljete v Ljubljano ali Izolo?
V UKC Ljubljana premeščamo tiste bolnike, ki potrebujejo terciarno obravnavo, torej tiste, ki bi na primer potrebovali izventelesni obtok, na primer zaradi hude prizadetosti pljuč ob okužbi ali odpovedjo srčne mišice zaradi vnetja. Tam mu pomagajo z metodo ECMO, tj. z izventelesnim obtokom, s katerim lahko nadomestijo funkcijo pljuč in srca. V zadnjem času je premestitev v UKC Ljubljana manj, ker smo pridobili znanje in opremo. V Splošno bolnišnico Izola bolnikov ne premeščamo.

Katere so poglavitne dejavnosti vašega oddelka za intenzivno interno medicino?
Naša glavna naloga je sprejemanje bolnikov, ki zaradi različnih obolenj potrebujejo strožji nadzor vitalnih funkcij oz. potrebujejo podporo enega ali več organskih sistemov. Najpogosteje imamo opravka s hudimi sistemskimi okužbami z večorgansko odpovedjo, miokardnimi infarkti z akutnim srčnim popuščanjem, poslabšanjem kroničnih bolezni, kjer je potrebna dihalna pomoč s strani ventilatorja, možganskimi kapmi, kjer je potrebna aplikacija zdravila za topljenje strdkov in nenazadnje zastrupitvami z raznimi substancami. Spekter obolenj, ki jih pokrivamo, je tako zelo širok.

Bolniki na intenzivni terapiji so 24 ur na dan pod nadzorom zdravnika, saj so življenjsko ogroženi. Gre torej za najvišjo stopnjo intenzivnosti v šempetrski bolnišnici. Pacienti so priključeni na številne aparature … Lahko rečemo za vse zaposlene na vašem oddelku, da je zanje služba poslanstvo? Tega verjetno ne zmore prav vsak …
Za delo v intenzivni enoti so potrebne določene karakterne lastnosti, saj je lahko delo v zelo kratkem času zelo stresno. Srečamo se s težkimi situacijami, ki vključujejo tudi občutke nemoči in frustracije, na žalost tudi smrt. Na drugi strani pa je to delo, ki ti tudi veliko da. Učinke zdravljenja lahko vidiš v zelo kratkem času.

Kako sodelujete z ostalimi oddelki v bolnišnici?
Odlično sodelujemo tako s kirurgi kot tudi z anesteziologi. Če imajo oni kakšne težave, mi vskočimo in obratno. Na urgenci imamo svoj internistični tim. Tam delamo reanimacije in skrbimo za kritično bolne paciente. Kolegom internistom smo na voljo za določene posege in kardiološko diagnostiko.

V času covida ste bili v prvih bojnih linijah. Zagotovo nepozabna in poučna izkušnja …
Kar je prinesel covid dobrega, so bile investicije v postelje, črpalke in perfuzorje. Pričeli smo z uporabo inhalacijskih anestetikov za sedacijo bolnikov. Pridobili smo številne izkušnje, ki jih danes s pridom uporabljamo pri oskrbi bolnikov. V času viška epidemije je bilo število bolnikov, ki so potrebovali zdravljenje v intenzivni enoti in podporo s strani ventilatorja, v skokovitem porastu. Nobena bolnišnica takrat ni imela potrebnega števila aparatov, tako da je bil nakup ventilatorjev s strani države dobrodošel in potreben. S časom se je žal izkazalo, da ti aparati niso optimalni, tako da smo jih po vrhu epidemije prenehali uporabljati.

Med covidom se je na ravni države v praksi skušalo uveljavit dogovor, da bo sedem največjih bolnišnic v državi, med katere sodi tudi šempetrska, dobilo kadrovske okrepitve od manjših bolnišnic? Tako bi namreč hitreje zajezili okužbe in ne bi toliko posegali v redne programe. Manjša bi bila tudi poraba opreme. Tudi strokovnosti in izkušenj je več v večjih bolnišnicah. Je bila sprejeta nacionalna strategija, če se covid ponovi?
Na vrhu epidemije so bili sicer sprejeti nekateri ukrepi, a smo na koncu za veliko večino stvari poskrbeli sami. Kadrovsko pomoč smo dobili iz postojnske porodnišnice, ZD Tolmin in ZD Ajdovščina, vendar le za obdobja po 14 dni.Stvari so funkcionirale predvsem zaradi požrtvovalnosti naših zaposlenih. Kar se tiče zdravnikov, smo za covid bolnike skrbeli skupaj z anesteziologi.

Da si boste lažje predstavljali: za 12 intubiranih covid bolnikov sta v dopoldanskem času skrbela večinoma 2 zdravnika, v dežurstvu eden, ter 4 sestre zjutraj in po 3 popoldan in ponoči.Na višku epidemije smo skrbeli za 12 covid bolnikov, poleg tega smo imeli še 7 necovid intenzivnih postelj… Prehodno so bile te številke še višje - skupno 22 intenzivnih postelj - ob enakem številu zaposlenih. Zahvaliti pa se je potrebno požrtvovalnosti naših sester, saj je bilo to delo v težkih pogojih, pa tudi počitka je bilo malo, ker smo morali skrbeti za 3 intenzivne enote (internistično, kirurško in covid).

Brez pretiravanja lahko rečem, da so naše sestre med covidom delale na etični pogon. Rekorder je bil šest vikendov brez prostega dne. Delovni pogoji so bili težki: treba je bilo delat v skafandrih in s plinsko masko. Pogoji za delo so bili zelo stresni, a moram poudariti, da je bila naša bolnišnica na državnem nivoju ena izmed tistih, ki je imela najmanjšo umrljivost. Kljub izredno težkim pogojem smo zelo dobro delali. In se tudi marsikaj naučili glede ukrepanja v podobnih situacijah. Ekspresno in učinkovito smo se odzvali, ko je bilo potrebno poskrbeti za organizacijo prostorov, za organizacijo delovnih procesov in za organizacijo delovnih ekip. Upam, da je strategija na nacionalnem nivoju pripravljena v primeru, če se še kaj podobnega zgodi. Na nivoju bolnišnice tak program obstaja.

A ta zloglasni covid očitno še ni rekel zadnje besede …
Dandanes je SARS COV 2 virus, ki nam ne krati več spanca, saj je od zadnjega seva število težko potekajočih okužb izredno malo. Še vedno ima lahko težji potek pri bolnikih s kroničnimi obolenji, ampak je tudi teh bilo letos malo. Še največ opravka smo imeli z virusom influence. V takih primerih imamo pripravljene izolacijske postelje.

Kakšna je sedaj ležalna doba na intenzivni terapiji, ko praktično ni več covida?
Večina bolnikov v tem trenutku na intenzivni terapiji ni takih kot v času covida. Sedaj gre pri večini naših pacientov za popuščanja srca ali za odpovedi dihal zaradi zapleta kroničnih bolezni ali za možganske kapi in je ležalna doba krajša. V povprečju nekje tam okoli pet dni. Je pa razpon velik. Eni bolniki potrebujejo tri tedne hospitalizacije, drugi pa so pri nas samo 24 ur. Npr. po možganski kapi, ko dobijo trombolizo (zdravilo za topljenje strdkov). Odležijo 24 ur in potem jih premestimo na oddelek.

Pri covidu je bila ležalna doba zelo odvisna od samega poteka bolezni. Nekateri so imeli težji potek in posledično daljše intubacije. Takrat smo bolnike zdravili z antibiotiki, z medrolom, z imunosupresivi. Imeli smo tudi sekundarne okužbe. In to je bilo tisto, kar je podaljšalo ležalno dobo.

In kakšna je vizija šempetrske intenzivne terapije?
Naše sanje so digitalizacija. Želimo si, da bi vse naše aparature (ventilatorje, monitorje življenjskih funkcij, perfuzorje, pumpe) in diagnostične aparate (laboratorij, radiologijo, gastroskopijo itd.) povezali z bolnišničnim informacijskim sistemom. Tako bi vzpostavili samodejne izmenjave podatkov med sistemi znotraj bolnišnice.

Radi bi imeli digitalni terapevtski temperaturni list (eTTL), v katerem bi bila združena obstoječi terapevtski in temperaturni list. Poenotenje bi pomenilo, da bi imeli na enem mestu dostop do vseh podatkov pacienta. Je pa to vsekakor naš dolgoročni načrt, saj bo potrebno pred uvedbo vseh naštetih novosti nagraditi obstoječi računalniški sistem in modernizirati horizontalno mrežno infrastrukturo. Sem pa optimist, ker je to v strateškem načrtu naše bolnišnice.

Kar se tiče srednjeročnih ciljev, si želimo možnost zdravljenja z dušikovim oksidom pri težjih bolnikih s pljučnimi prizadetostmi ali pri popuščanja srca. Radi bi tudi hemodinamsko podporo (aortno črpalko že imamo in se nanjo navajamo).