Zdravnika Andrej Bartolić in Matej Valentinčič opravila prvi poseg mehanske odstranitve krvnega strdka iz pljučne arterije

24/09/2024

V Splošni bolnišnici dr. Franca Derganca Nova Gorica sledimo strokovnemu razvoju, zato smo za odstranjevanje krvnih strdkov uvedli metodo aspiracijske embolektomije pljučnih arterij.

Prvi poseg sta opravila asist. dr. Andrej Bartolić, dr. med., spec. interne medicine, spec. kardiologije in vaskularne medicine in Matej Valentinčič, dr. med. spec. interne medicine, spec. intenzivne medicine.

Andrej Bartolić in Matej Valentinčič, kot prva sta v naši zdravstveni ustanovi mehansko odstranila tromb (krvni strdek) iz pljučne arterije. Gre v bistvu za potrditev vizije naše bolnišnice, da želimo postati vse bolj sodobna, visoko strokovna in poslovno uspešna bolnišnica, v slovenskem in čezmejnem prostoru prepoznavna po odličnosti, kakovosti in razvojni naravnanosti.
Res je, prvič smo v naši bolnišnici opravili ta poseg. Aspiracijska embolektomija pljučnih arterij je metoda, pri kateri s pomočjo relativno širokega katetra iz pljučnih arterij posrkamo čim večji del krvnih strdkov, ki ovirajo pljučni krvni obtok. Kateter po navadi napeljemo preko vene v dimljah, preko desnih srčnih votlin v pljučne arterije.

Metoda je znana že dolgo, v zadnjih letih pa se zaradi dodatnih študij bolj uveljavlja. V Sloveniji so jo do sedaj večkrat uporabili v UKC Ljubljana, posamezne primere so izvedli tudi v nekaterih ostalih slovenskih bolnišnicah. V Splošni bolnišnici dr. Franca Derganca Nova Gorica sledimo strokovnemu razvoju in smo sklenili to metodo uvesti tudi pri nas.

Kako ste se tega medicinskega izziva lotevali do zdaj?
Do sedaj smo bolnike s pljučno embolijo zdravili z zdravili za zaviranje strjevanja krvi, s katerimi se krvni strdki raztopijo v nekaj mesecih. Le v najhujših primerih smo uporabili zdravila za topljenje krvnih strdkov (trombolitiki), ki pa lahko sprožijo nevarne krvavitve. Aspiracijska embolektomija je namenjena prav bolnikom s srednje hudo klinično sliko pljučne embolije, pri katerih se želimo izogniti tveganjem trombolize.

Bo to postala stalna praksa v naši bolnišnici ali je šlo za izjemo in za urgentni poseg?
Poseg je sedaj dosegljiv. Na voljo imamo ves potreben medicinski material, tako da ga bomo izvedli pri vseh bolnikih, pri katerih bo pričakovana korist. Pri zelo ogroženih bolnikih se embolektomija izvede urgentno, sicer pa lahko tudi kot načrtovan poseg, kot smo ga izvedli pri prvem bolniku.

Kakšna je definicija pljučne embolije in zakaj je lahko tudi smrtno nevarna?
O pljučni emboliji govorimo, ko krvni strdek zamaši eno ali več pljučnih arterij. Strdek največkrat pripotuje iz ven spodnjih okončin, najpogostejši dejavnik tveganja pa so poškodbe, stanja po ortopedskih ali drugih operacijah, nepokretnost iz različnih razlogov, rakava obolenja ali motnje v strjevanju krvi (povečana nagnjenost k tvorjenju krvnih strdkov).

Resnost pljučne embolije je odvisna od količine strdkov in števila zaprtih pljučnih arterij, saj to poveča obremenitev desne strani srca in s tem posledično oslabi tudi delovanje leve strani srca. To se lahko kaže na več načinov: od nenadne odpovedi srca zaradi motenj srčnega ritma do slabe prekrvavljenosti ostalih organov (t.i. obstruktivni šok).

Simptomi in diagnostika?
Najpogostejši simptomi so nenadna zadihanost pri naporih in/ali bolečina v prsnem košu. V najhujših primerih, ko imamo razvit šok, je prisoten nizek krvni tlak, mrzel pot, bleda koža, splošna oslabelost. Lahko pa se pokaže kot nenadna izguba zavesti zaradi srčnega zastoja. Diagnostika vključuje klinični pregled, laboratorijske preiskave, EKG, plinsko analizo arterijske krvi in za potrditev CT angiografijo pljučnih arterij. Pomemben je tudi UZ srca, s katerim lahko ocenimo v kolikšni meri je desno srce obremenjeno. Pri hudo prizadetih bolnikih (šokiranih, po uspešnem oživljanju) z visokim kliničnim sumom pa je UZ srca nepogrešljiv, saj lahko, ob tipičnih znakih, z visoko verjetnostjo potrdimo pljučno embolijo in pričnemo z zdravljenjem takoj. Za dokončno potrditev je nato še vedno potrebno opraviti CT diagnostiko.

Posledice pljučne embolije?
Posledice so odvisne od obsega pljučne embolije. Lahko so zgodnje ali pozne. Zgodnje so prisotne pogosteje pri obsežnih pljučnih embolijah in obsegajo respiratorno odpoved s potrebo po kisiku, srčno popuščanje in motnje srčnega ritma (atrijska fibrilacija, bradikardija…). Pozne posledice pa so posledica stalnega upora za desno srce, ki se ustvari zaradi strdkov in jih telo ne uspe razgraditi. To ima za posledico stalno obremenitev za desno srce, ki prične postopoma pešati oz. pride do popuščanja srca.

Kako zdravite pljučno embolijo?
Zdravljenje je odvisno od resnosti obolenja. V prvi vrsti se uporablja zdravila, ki preprečujejo nadaljnjo širjenje strdka oz. so v pomoč telesu pri razgradnji obstoječega. V primerih masivne pljučne embolije z obstruktivnim šokom pride v poštev, kot že omenjeno, trombolitično zdravljenje, katerega cilj je raztopiti strdek. Imajo pa ta zdravila povišano tveganje za krvavitve, tako da njihova uporaba ni povsem brez tveganja.

V zadnjih letih se vedno bolj uveljavlja aspiracijska trombektomija, ki je namenjena prav bolnikom s povišanim tveganjem za krvavitve (motnje v strjevanju krvi, stanja po poškodbi glave, nedavne operacije itd.). Po začetnem zdravljenju pa je indicirano še podaljšano zdravljenje z antikoagulantnimi zdravili za vsaj 6 mesecev, spet odvisno od resnosti obolenja.

Lahko s preventivnimi ukrepi vsak posameznik prepreči pljučno embolijo? In kdaj moramo takoj k zdravniku?
Obisk pri zdravniku je potreben v primeru pojava tipičnih simptomov: nenaden pojav težkega dihanja ali prsne bolečine. V kolikor je ob tem prisotna še enostranska oteklina ene od spodnjih okončin oz. stanja, ki sem jih omenil predhodno, je verjetnost pljučne embolije toliko večja.

Pljučni emboliji sorodna bolezen je venska tromboza…
Tromboza globokih ven v spodnjih okončinah, redkeje v trebuhu ali zgornjih okončinah, je pravzaprav enaka bolezen, le da pri pljučni emboliji pride še do premika krvnih strdkov iz globokih ven preko srca v pljučne arterije.

Glavni vzroki venske tromboze?
Vzroki za vensko trombozo so lahko zelo različni, v splošnem pa nastane ali zaradi motenega pretoka v venah ali zaradi prekomernega strjevanja krvi.

Kaj ponavadi pravi klinična slika venske tromboze?
Klinična slika globoke venske tromboze je lahko različno huda, lahko je asimptomatska, lahko pa povzroča bolečine in/ali otekanje okončine različne stopnje, redko lahko pride tudi do motene arterijske prekrvavitve okončine.

Lahko pride do resnih zapletov?
Če bolezen ni prepoznana in zdravljena pravočasno, se lahko obseg krvnih strdkov povečuje in simptomi tromboze dodatno poslabšajo, najhujši zaplet venske tromboze pa je prav pljučna embolija, ki v najhujši obliki lahko povzroči tudi srčni zastoj.

Kakšni so načini zdravljenja?
Zdravljenje venske tromboze je z zdravili za zaviranje strjevanja krvi, pri zelo hudih oblikah obstaja tudi možnost embolektomije, se pravi odstranjevanja strdkov s pomočjo katetra.

So dejavniki tveganja za vensko trombozo in pljučno embolijo enaki ali rahlo drugačni?
Dejavniki tveganja za vensko trombozo in pljučno embolijo so enaki in številni. Tromboza pogosto nastane po poškodbah ali operacijah spodnjih okončin, ko je gibanje omejeno. Za nastanek tromboze pa je večje tveganje tudi pri malignih obolenjih in krvnih boleznih.

Naj kaj moramo biti pozorni, ko gre za vensko trombozo?
Pozorni moramo biti predvsem pri pojavu bolečine in otekanja spodnje okončine, ki nastane na novo ali se poslabša.

Znano je, da so bili krvni strdki neželena posledica cepljenja proti covidu-19. Vaša izkušnja z obdobja covida-19 oziroma kakšna je povezava med covidom-19 in krvnimi strdki?
Pri covid-19 obstaja povečano tveganje za tvorbo krvnih strdkov. Mehanizmi so kompleksni, vključujejo tako direktno poškodbo žilne stene s strani virusa kot vnetnega odgovora organizma. Med epidemijo je bila nekoliko višja pojavnost pljučnih embolij kot posledica tega. Kar se tiče povezave s cepljenjem, je bilo to dokazano v zelo redki primerih (v literaturi je zabeleženih le 40 primerov) pri cepivu proizvajalca AstraZeneca.

Krvni strdki pa niso samo kot nek nebodigatreba, temveč lahko imajo tudi pozitivno vlogo. V človekovem telesu je strjevanje in razkrajanje strdkov ves čas prisotno. Kri se ob poškodbi strdi. Ko pa se tkivo zaceli, pa se strdek v prizadetih žilah in tkivu razkroji …
Tako je. Pri zdravi osebi so procesi tvorbe in razgradnje krvnih strdkov v dinamičnem ravnotežju, ki omogoča, da so krvni strdki prisotni le tam, kjer je potrebno. Različna bolezenska stanja lahko to ravnotežje porušijo in pride posledično do prekomerne tvorbe strdkov, nezadostne tvorbe na mestu poškodbe ali kar obojega hkrati.

Krvni strdki imajo torej več obrazov. Enkrat so koristni, drugič ogrožujoči za človeka. Posledično pa tudi medicina ogromno dela in platformo za raziskovanje. Skratka nikoli dokončana zgodba …
Sistemi za strjevanje krvi so vpleteni v številne pogoste bolezni. Poleg venske tromboze in pljučne embolije, npr. srčni infarkt, možgansko kap, arterijsko trombozo v številnih drugih organih, pa tudi redkejše, kot npr. hemofilijo, ipd. Zato poteka na tem področju tudi veliko raziskav in poznamo že veliko učinkovitih načinov zdravljenja. Poleg različnih farmakoloških učinkovin poznamo tudi različne interventne metode za mehansko odstranjevanje strdkov.

Kaj pa je novega na področju razvoja pri zdravljenju krvnih strdkov?
V zadnjih 10 letih smo doživeli razcvet zdravil prosti strjevanju krvi (antikoagulanti). Od starega Marevana (varfarin), ki je sicer dobro zdravilo, vendar ima številne interakcije s hrano in zdravili ter potrebo po spremljanju INR (parameter, ki ga spremljamo za oceno učinka zdravila), smo prišli do novodobnih zdravil. Ta so bolj varna z vidika tveganja za krvavitve in bolj praktična za uporabo, z manj interakcijami z drugimi zdravili in hrano. Za zdravnika, ki dela v antikaogulantni ambulatni, pa to pomeni nove izzive pri vodenju bolnika, pripravah na razne posege in obravnavi zapletov.